糖尿病性腎症

 

糖尿病性腎症とは

糖尿病性腎症とは、糖尿病で血糖値が高い状態に年単位で晒された結果、腎臓に障害が起きた状態を言います。

糖尿病による3大合併症である神経障害(痺れなど)、網膜症(目が見えなくなるなど)、腎症の一つで日本で透析になる人の40%-50%がこの糖尿病性腎症で透析になります。

この糖尿病性腎症は発症してから10-15年程、腎臓として症状は全くありません。ある程度まで障害が進むと、むくみや尿が出なくなるなどの症状が出現します。

このような症状が出た時にはかなり障害が進行しており、頑張って治療しても中々コントロール出来ない事も多々あります。

医師
医師
仕事の健康診断で糖尿病を指摘されても、症状が無いし、仕事が忙しいから病院に行かず、最近むくみが気になり始めて、病院に受診したら、既に透析が必要な状況の一歩手前だったというケースは腎臓内科医をしていて良く遭遇します。

糖尿病性腎症のステージ

糖尿病性腎症には、重症度に応じて第1期~第5期まであります。

腎臓の状態をみる「eGFR」という採血検査項目と、「尿アルブミン」という採尿検査項目の二つで評価します。(糖尿病性腎症病期分類)

病期 尿アルブミン (mg/gCr) eGFR (ml/min/1.73m2)
第1期 (腎症前期) 30未満 30以上
第2期 (早期腎症期) 30-299 30以上
第3期 (顕性腎症期) 300以上 30以上
第4期 (腎不全期) 問わない 30未満
第5期 (透析療法期) 透析中 透析中

糖尿病性腎症においては、第2期(早期腎症)の段階で治療を開始すると、ある程度コントロールをつけることができます。

上の図の赤い段階、つまり第2期(早期腎症)の段階を越えると、厳格な血圧・血糖コントロールを行っても中々コントロールが難しくなります。

近年では、RAS系阻害薬という血圧の薬を使用したり、SGLT-2阻害薬という糖尿病の薬を使用するとより第3期(顕性腎症)でもある程度コントロールをつけることができるようになってきましたが、なるべく第2期(早期腎症)のうちに治療をしたいところです。(Araki S Diabetes 54 : 2983-2987)

糖尿病性腎症の検査

糖尿病性腎症の検査は「採血検査」、「尿検査」、「その他」に分けることができます。

採血検査

採血では、主に現在の「腎臓の状態」、腎機能が低下することで起きる「老廃物の貯留」を評価します。

前者では「eGFR」という値をみます。eGFRはさきほどの糖尿病性腎症のステージにもかかわる腎臓の状態を評価を示す値で、10以下になると透析医療が必要になります。

後者では「BUN」という毒素、「カリウム」というミネラルの1種などを測定します。

尿検査

尿検査では、主に「アルブミン尿」を評価します。

アルブミン尿は、腎臓の糸球体と呼ばれる箇所にかかっている負担や障害を評価することができます。

「eGFR」に比べて、腎臓の障害を早く捉えることができるというメリットがあります。

その他

その他の検査としては、以下のようなものがあります。これらの検査は合併症の評価目的で年1回程度行ないます。

  • 腹部エコー:腎臓の形を観察する
  • 血圧脈波:足の血流や動脈硬化を評価する
  • 眼底検査:糖尿病の目の障害を評価する など

糖尿病性腎症の治療

糖尿病性腎症の治療はこれをやればよくなるというものではありません。

食事、運動の治療をしながら必要な薬を飲む必要があります。

糖尿病性腎症の食事

糖尿病性腎症の食事療法は、塩分制限、タンパク制限、炭水化物制限、野菜・果物制限など様々な制限を必要とします。

ただしこれらを全部制限するのは中々難しいので、管理栄養士と一緒に献立を考えていくことが大切です。糖尿病性腎症の治療は、医師だけでなく管理栄養士の力量が大きく関わります。

また肥満の患者さん、高齢の患者さん、ステージがまだ軽症の患者さんなど、人によって制限するべきものが異なるため主治医としっかり相談する必要があります。

このサイトを運営している赤羽もり内科・腎臓内科では以下の形を基本形として食事の治療を行っています。

  • 塩分制限:すべての患者さんに行い、6g/日以下を目指します。
  • タンパク制限:若い方、腎臓病のステージが重症の方に行います。植物性タンパクの制限は緩めにして、動物性のタンパクを中心に制限します。加工食品は厳しく制限しています。
  • 炭水化物制限:肥満の方に行います。炭水化物を減らす際には、脂質でカロリー調整を行いますが、必ず管理栄養士と相談するようにしています。
  • 野菜・果物制限:腎臓病のステージが重症で採血で「カリウム」の値が高い患者さんに行います。それ以外の患者さんには野菜・果物制限は行いません。

糖尿病性腎症の患者さんの中で、高齢な方や、まだ軽症の方の場合は厳しい食事制限を勧めず、代わりに腎臓リハビリテーションと呼ばれる運動療法を推奨しています。

糖尿病性腎症の治療薬

糖尿病性腎症の治療薬は、主に「血圧の治療」、「血糖の治療」、「その他」に3つに分けます。

血圧コントロール

血圧が高いと腎臓が悪くなるスピードは早くなるため、収縮期血圧を130mmHg以下を目指します。

腎臓病の治療で、圧倒的に大切な治療の1つが血圧の治療ですが、残念ながら血圧の目標値を達成している人は30%に満たないといわれています。

血圧の薬の中で、腎臓を守る作用がある「RAS系阻害薬」を中心に血圧の治療を行います。

血糖コントロール

糖尿病性腎症で治療の肝は、糖尿病の治療を行うことで、HbA1cを7%以下にすることを目指します。

特にSGLT-2阻害薬と呼ばれる糖尿病の薬は、腎臓を守ることで近年注目されています。

腎臓病だと使用できない薬もあり、DDP-4阻害薬、グリニド薬、αグルコシダーゼ阻害薬などは比較的腎臓の機能が悪くても使用できます。

その他

  • 脂質の治療:糖尿病性腎症は、心臓や脳の障害のリスクが高いためコレステロールの治療も重点的に行います。
  • 貧血の治療:腎臓が悪くなると血を作る能力が下がり、貧血になります。適宜貧血の治療を行なうことで腎臓、心臓への保護効果も期待できます。
  • カリウムの治療:カリウムが体にたまると突然死につながる不整脈を起こす可能性があるので適宜治療をします。

など

最後に伝えたい事

糖尿病性腎症について触れましたが、特に強調したのが、『糖尿病』で『尿タンパク』が出たら要注意!です。

糖尿病性腎症において、「eGFR」という値のみに注目すると、腎臓のSOSを見逃す可能性があります。eGFRが下がる前に必ず「尿タンパク」がでます。

この段階でしっかり治療を始めることで透析を予防できます。

この尿タンパクを放置してしまった結果、透析になってしまい後悔している患者さんを一杯みてきました。この尿タンパクは必ず見逃さないようにしてください。

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